روش‌هاي نوين جراحي در درمان چاقي مفرط

         

چاقي مفرط يكي از مشكلات متابوليك است كه منجر به مرگ و ميري به ميزان 5/1 تا 2 برابر افراد عادي مي‌گردد. كمتر كسي است كه امروزه در زندگي خود و اطرافيانش با چاقي و مشكلات آن دست به گريبان نباشد.

امروزه چاقي به عنوان دومين علت مرگ و مير دنيا شناخته شده و در دهه ی آينده رتبه نخست را از اين لحاظ به خود اختصاص خواهد داد . لذا چاقي يك اپيدمي جهاني و علي الخصوص در جوامع پيشرفته و كشورهاي در حال توسعه مي‌باشد و به طور بارزي در بين تمام گروه‌هاي سني رو به افزايش است. در گذشته منابع غذايي فراوان نبودند و بشر نخستين براي دستيابي به غذا احتياج به فعاليت فيزيكي بسياري داشت. اما امروزه دسترسي به غذاهاي لذيذ و پر كالري آسان است و شبكه‌هاي تلويزيوني و نشريات با تبليغات جاذب، مردم را به مصرف غذاهاي گوناگون دعوت مي‌كنند. از سويي ديگر نيز كاهش تحرك بدني به دليل وجود وسايل و امكانات رفاهي و گسترش شهرنشيني، افراد را در معرض ابتلا به چاقي قرار داده است. چاقي نه تنها تناسب اندام فرد را مخدوش مي‌كند بلكه سلامت وي را نيز به خطر مي‌اندازد و آنچه سبب شده كه چاقي يك بيماري تلقي شود، عوارض آن است.

چاقي و به خصوص چاقي مفرط را بايد به عنوان يك بيماري قلمداد كرد و براي درمان و رفع آن نيز مي‌بايست راه حلي اصولي و منطقي برگزيد.

عوارضی که در افراد مبتلا به چاقی مفرط ايجاد مي‌شود شامل موارد زير است:

1-عوارض قلبي- عروقي: شامل زخم‌هاي ناشي از کاهش جریان خون سیاهرگ های اندام تحتاني، واريس ساق پا، پُر فشاري خون و اختلالات عروق كرونري.

2-عوارض ريوي: شامل تنگي نفس، آسم، توقف تنفس يا آپنه در خواب، و خُرخُر شبانه.

3-عوارض متابوليك: شامل ديابت بزرگسالان، هيپرليپيدمي(افزايش چربی خون)، تخمدان‌هاي پلي كيسيتيك.

4-عوارض خوني: شامل افزايش قابليت انعقادي، آمبولي ريوي.

5-عوارض گوارشي: شامل سنگ‌هاي صفراوي و حملات كوليكي آن، ريفلاكس معده به مري و همچنين فتق‌هاي جدار شكم(كشاله ران، نافي و اپي گاستريك).

6-عوارض اداري: شامل عفونت‌هاي ادراري و بي اختياري ادراري.

7-عوارض تناسلي: شامل عقيمي، سقط جنين، بروز ناهنجاري‌هاي جنيني در بارداري، اختلال در سيكل قاعدگي و قاعدگي دردناك.

8-عوارض اسكلتي: شامل سندرم كارپال تانل، نقرس، دردهاي مفصلي در ستون فقرات پشتي و كمري، زانوها و قوزك‌ پاها ناشي از آرتروز.

9-عوارض عصبي و عضلاني: شامل اضطراب،افسردگي، سردردهاي ميگرني، حملات عصبي و سكته‌ي مغزي.

10-ابتلا به سرطان خصوصاً در پانكراس، كولون، مري، كبد، كليه، پروستات، تخمدان، پستان و رحم.

نكته مهم اين است كه با درمان چاقي مفرط، عوارضي نظير فشار خون بالا، بيماري‌هاي عروق كرونري، ديابت، بازگشت محتویات معده به مري، آسم و DVT (لخته شدن خون در وریدهای عمقی پا) ، ريسك آمبولي ريه، بیماری تخریب کننده مفصل ، افزایش چربی خون و افسردگي در بيماران برطرف و يا رو به كاهش مي‌گذارد و در برخي موارد بطور كامل درمان مي‌شود. كاهش وزن دراین افراد موجب كاهش میزان اسيد اوريك و نيز بهبود تعداد گلبولهای سفید وکاهش سطحCRP بعد از عمل‌ها و همچنين باعث كاهش سطح آنزيم‌هاي كبدي كه در جريان چاقي بالا مي‌روند، مي‌شود.

تعريف چاقي براساس يك تعريف علمي، چاقي مفرط به بيماراني اطلاق مي شود كه در آن BMI فرد مساوي يا بالاتر از 40 باشد. Body Mass Index ( شاخص توده ی بدنی ) يا BMI عبارت است از حاصل تقسیم وزن بر مجذور قد، به طوری که وزن برحسب کیلوگرم و قد برحسب متر محاسبه شود.

عدد حاصله در افراد طبيعي بين 20 تا 25، در افراد داراي اضافه وزن بين 25 تا 30، در افراد چاق كلاس یک بين 30 تا 35 و در افراد چاق كلاس دو بين 35 تا 40 مي‌باشد. چاقي مفرط يا كلاس سه شامل افرادي مي‌شود كه BMI بين 40 تا 50 داشته باشند. افرادي كه چاقی سوپر دارند BMI ان هابالاتر از 50 است. طبقه بندي BMI كم وزن 20 شيوه برخورد درماني با هريك از موارد فوق براساس BMI آن ها متفاوت است و در زير به آن ها اشاره خواهد شد.

از نظر توزيع چربي در بدن افراد چاق، غالباً دو مدل ديده مي‌شود: گاهي اوقات توزيع چربي به صورت محيطي با ارجحيت در اندام تحتاني است كه به نام چاقي ژنيكوئيد يا مدل گلابي گفته مي‌شود، و يا به صورت مركزي است و در تمام نقاط بدن با ارجحيت در شكم مي‌باشد كه به نام چاقي آندروئيد يا مدل سيب تعريف مي‌گردد. بيماران چاقي كه مدل سيب باشند، نسبت به عوارض مرتبط با چاقي مستعدترند و لذا پس از درمان جراحي، اغلب عوارض و مشكلات ناشي از چاقي مفرط در آن ها رفع مي‌گردد و پاسخ مناسب‌تري به درمان نشان مي‌دهند. اندازه‌گيري محيط دور شكم نیز حایزاهمیت است، چنانكه در آقايان بايد زير 102 سانتي‌مترو در خانم‌ها زير 88 سانتي‌متر باشد. مقادير بالاي اين حدوهمراه بودن ان با عوارضي چون ديابت و پرفشاری خون ونیز افزایش سطح تری گلیسرید وکلسترول منجر به بروز سندروم متابولیک میگردد. در بيش از 95% موارد از اعمال جراحي برای درمان چاقی، سندرم متابوليك درمان مي‌شود.در بيماراني كه بعد از يك سال از عمل جراحي هنوز سندرم متابوليك در آن ها باقي بماند اين بدين معناست كه كاهش وزن در اين افراد با شكست مواجه شده و ناكافي است.

*چه بيماراني را عمل مي‌كنيم:

1-بيماراني كه كانديد عمل هستند، بايد بيش از 5 سال سابقه بيماري چاقي مفرط تثبيت شده را داشته باشند.

2-بايد بيش از يك سال اقدامات كاهنده وزن شامل رژيم درماني، ورزش يا داروهاي كاهش دهنده وزن را آزمايش كرده باشند ولي موفقيت درماني محسوسي در جهت كاهش وزن نداشته باشند و يا منجر به عود چاقي شده باشد.

3-BMI بيمار بالاي 35 همراه با يكي از عوارض چاقي را كه قبلاً اشاره كرديم داشته باشد.

4-BMI بيمار بالاي 40 باشد چه عوارض چاقي را داشته باشد و چه نداشته باشد.

5-اخیرا در مورد بيماران ديابتي مقاوم به درمان، ثابت شده است كه با انجام عمل جراحي باي پس معده امكان كنترل ديابت و چاقي همراه آن فراهم مي‌گردد.

6-بيماران مي‌بايست انگيزه اتّباع و روح تمكين نسبت به دستورات پزشك معالج و متخصص تغذيه در جهت انجام ورزش و رژيم غذايي و نيز پيگيري پس از عمل را داشته باشند.

7-سن بيماران براي جراحي 18 تا 60 سال باشد.البته اخیرا درمورد عمل جراحی چاقی در نوجوانان یعنی حدفاصل سنی بین 12 تا 18 وهمچنین درافراد مسن تراز 60 سال، نقطه نظرات خاصی مطرح شده است وباید جراح متخصص چاقی این ملاحظات رادرمورد روال تغذیه فرد، عادتهای غذایی، شرایط زندگی ونیز وضعیت عمومی وجسمانی مناسب در اورا مدنظر قرار دهد.

8-بيماران بايد از لحاظ بيماري‌هاي غدد درون ريز نظير هيپوتيروئيدي (كم كاري تيروئيد) و كوشينگ فاقد هرگونه مشكل متابوليك باشند.

*چه بيماراني را عمل نمي‌كنيم :

-در هر بيماري كه هرگونه منع بيهوشي عمومي وجود داشته باشد، نظير بيماري‌هاي پيشرفته قلبي، ريوي و كبدي كه امكان انجام اعمال جراحي براي درمان چاقي با بيهوشي عمومي وجود نداشته باشد.

-ناتوانايي بيمار در هماهنگي با پزشك معالج و پذيرش دستورات و توصيه‌هاي او در دوره پس از عمل به خصوص در امر پيگيري، تغيير مدل تغذيه و روش زندگي.

-اعتياد و استعمال مواد مخدر و الكل.

-داشتن بيماری واضح و مشخص رواني و عصبي در بيمار چاق.

-بارداري.

- کم کاری غده فوق کلیوی( بیماری کوشینگ).

-بيماري‌هاي التهابي دستگاه گوارش مانند کرون. -التهاب مری مقاوم به درمان و بازگشت شديد معده به مري و نيز فتق هياتال از موارد منع عمل حلقه‌گذاري یا همان باندینگ است.

-زخم‌هاي معده و يا اثني‌عشرباید حتما قبل ازعمل جراحی درمان شود، بالخصوص درصورت ابتلای معده به میکروب هلیکوباکتر میبایست عمل تاریشه کنی کامل این میکروب به تعویق افتد.

-وجود آبسه يا عفونت موضعي در نقطه‌اي از بدن بيمار كه براي گذاشتن پروتز حلقه مانعی راایجادنماید.

-عدم تحمل نسبت به مواد اوليه و تشكيل دهنده پروتز حلقه.

-اختلالات انعقادي يا مصرف داروهاي انعقادي.

 

*وضعيت بدن بيمار و محل استقرار تروكارها:

بيمار مي‌بايست در وضعيت نیمه نشسته با پا‌هاي باز قرار بگيرد به نحوي كه جراح در موضع بين دو پاي مريض بايستد و دستياردوربين در سمت راست و پرستار اسكراب در سمت چپ بيمار قرار بگيرند. مانيتور اصلي در بالاي سر بيمار در مجاور دستگاه بي هوشي واقع مي‌شود. با ورود 5 تروكار عمل جراحي شروع مي‌گردد، يك تروكار 10 تا 11 ميلي‌متري براي ورود دوربين در بالاي ناف، يك تروكار 12 تا 15 ميلي‌متري براي ورود حلقه یا ابزاردوخت ودوز (استپلر) در خط زیربغلی چپ، و سه تروكار 5 ميلي‌متري جهت بالانگهداشتن كبد و ورود وسايل دیگرلاپاراسكوپي.

 

روش های جراحی چاقی مفرط یاجراحی باریاتریک:

1 -روش‌هاي محدود كننده و كوچك كننده معده (نظير بندينگ معده، اسليو،پارتیشن معده)

2-روش‌هاي ايجاد كننده سوء جذب به تنهايي (انحراف مسير صفرا و پانكراس)

3-هر دو روش بطور توام ( نظير باي پس معده، انجام اسليو همراه با سوئيچ اثنی عشر)

 

1-روش‌هاي محدود كننده معده در كنترل چاقي مفرط

الف) باندينگ معده یاحلقه گذاری: (LAGB)

 اولين بار اين عمل در سال 1992 توسط R.Broadbent در استراليا انجام شد. انديكاسيون انجام اين عمل در افرادي است كه BMI آن ها بين 35 تا 40 باشد، تمایل شدید به خوردن شيريني نداشته باشند و به رژيم درماني به خوبي جواب داده باشند. در بعضي مطالعات بيماران با BMI بين 30 تا 35 را كه به يكي از عوارض چاقي مبتلا شده باشند نيز كانديد اين عمل جراحي دانسته‌اند. در اين عمل جراحي كه با لاپاراسكوپي انجام مي‌شود، حلقه سليكوني حد فاصل 5 سانتیمتر پایین تراز دریچه ورودی معده تا زاويه هيس را دور زده و در قدام معده در زير ناحيه كاردیا قفل مي‌شود و معده را به طور مجازي به دو قسمت تقسيم مي‌كند، يكي در قسمت بالا با حجمي حدود 30 تا 35 سي سي و ديگري باقيمانده معده كه در پايين حلقه قرار گرفته است.درواقع حلقه به نوعي اين دو قسمت را به هم مرتبط مي‌كندو توسط لوله باریک وظریفی به يك مخزن کوچک متصل و درزیرپوست در سمت چپ شکم کاشته ومستقرمیشود تا امكان تنظيم حلقه از طريق تزريق بداخل مخزن فراهم گردد. تزريق در پورت به منزله تنگ‌تر كردن حلقه و ايجاد تنگنايي ما بين معده کوچک و معده بزرگتر خواهد بود و عبور مواد غذايي از معده کوچک (یاهمان پاوچ) به پايين را كند نموده و ايجاد سيري زودرس در بيمار مي‌كند. اين حلقه اغلب مي‌تواند چندسال در شكم بيمار بماند بدون آنكه بيمار را دچار مشكل خاصي نمايد. انجام اين عمل جراحي در ايران از سال 1381 شروع شده است و هنوز تعدادي از بيماران هستند كه حلقه را حفظ كرده‌اند و البته تعدادي نيز به دليل بروز عوارض آن يا بنا به تمايل شخصي حلقه را خارج نموده‌اند.

*مزاياي LAGB

-زمان كوتاه عمل.

-ميزان مرگ و مير بسيار كم(05/0%).

-هيچ نوع آناستوموز يا دوخت ودوز با منگنه واستاپلر بكار نمي‌رود.

-زمان كوتاه بستري و دوره بهبودي سريع

-قابل تنظيم

-قابل بازگشت بروش لاپاراسکوپی

-امكان انجام عمل به روش لاپاراسكوپي

*معايب LAGB

-اين نوع عمل نياز به ويزيت‌هاي مكرر براي تنظيم حلقه و يا اطلاع از موقعيت آن، تغيير اساسي در مدل تغذيه بيمار، پيگيري وضعيت بيمار در مقاطع مختلف دارد.

-جابجايي حلقه در اثر استفراغ يا به دليل عدم مصرف صحيح مواد غذايي پديده‌اي رايج است.

-كاهش وزن ناكافي در 15 تا 20% موارد ديده مي‌شود.

-پس از مدتي تمايل به شيريني خوردن در بيمار به وجود مي‌آيدوبیمار مجددا وزن میگیردیاچاق می شود.

*نتايج عمل در صورت انتخاب صحيح بيمار براي انجام اين عمل،

كاهش وزني معادل 50 تا 60 درصد از اضافه وزن بيمار طي 5/1 تا 2 سال پس از عمل ايجاد خواهد شد. بهبودي ديابت، اصلاح چربی خون، رفع خرخرشبانه وآپنه خواب، اصلاح پرفشاري خون وبهبود نازايي و ناباروري از دستاوردهاي مثبت اين عمل است. مرگ و مير ناشي از اين عمل 1 در 2000 مورد گزارش شده است.

*مراقبت‌ها و اقدامات پس از عمل در اولين روز پس از عمل بيمار مي‌تواند مايعات صاف شده بنوشد.درصورت ضرورت،موقعيت حلقه و پاوچ رامی توان با بلع گاستروگرافين، بررسي و تاييد نمود. پس از تحمل رژيم مايعات صاف، بيمار قابل ترخيص خواهد بود. رژيم غذايي بيمار بر اساس مايعات ميكس شده براي 4 تا 6 هفته برنامه‌ريزي مي‌شود و مصرف هرگونه غذاهاي جامد در اين مدت ممنوع است. نوشابه‌هاي گازدار، شيريني‌جات، بستني و شكلات به دلیل كالري زيادي كه دارند بايد از رژيم غذايي بيماران براي هميشه حذف گردند. 6 تا 8 هفته پس از عمل كه بافت فيبروز، اطراف حلقه را احاطه و آن را در جاي واقعي خود ثابت نمود، تنظيم كردن حلقه زير عکسبرداری و با بلع باريوم انجام مي‌شود. بيماران مي‌بايست در سال اول هر 2-1 ماه براي ارزيابي كاهش وزن و بررسي وضعيت تغذيه‌شان مراجعه نمايند.

*تخليه كامل حلقه از مايع تخليه حلقه در موارد زير توصيه مي‌شود:

-بيماران به محض اطلاع از بروز بارداری بايستي با پزشك معالجشان تماس و در اولين فرصت ممكن محتويات حلقه را تخليه كنند، چرا كه با شروع ويار بارداري و نيز افزايش فشار داخل شكم كه با پيشرفت سن جنین ايجاد مي‌شود، امكان جابجايي حلقه بيشتر خواهد شد. ضمن آنكه تخليه حلقه اين اجازه را به بيمار مي‌دهد كه براي رفع نيازتغذیه ای خود و جنين، قادربه مصرف مناسب‌ترموادغذایی باشد.

-در زماني كه بيماري خاص و مهمي ايجاد شود و نياز به بستري يا تحت نظر گرفتن بيمار باشد، حلقه بايد غيرفعال گردد.

-هرگونه عمل جراحي با بي‌هوشي عمومي ايجاب مي‌كند كه حلقه غيرفعال شود تا از بروز استفراغ موادغذایی یااسید درحین وپس از بیهوشی جلوگیری گردد.

-بيماراني كه مسافرت طولاني مدت در پيش دارند براي جلوگيري از بروز مشكلات ناشي از تنظيم حلقه در طي مسافرت، ملزم به غيرفعال نمودن حلقه مي‌باشند.

-در مواردي كه اتساع يا گشادی مري ناشي از تنگي بيش از حد حلقه بروز كند تخليه‌ي حلقه ضروري است.

*عوارض LAGB

-از جمله عوارض و مشكلاتي كه در"حين عمل" اتفاق مي‌افتد، صدمه به طحال، مري و سوراخ شدگی معده به خصوص در ديواره خلفي آن است. خونريزي از عروق انحنای کوچک معده در حين جداسازی بافتهای ظریف و نيز صدمه به بالون يا جسم حلقه در حين دوختن و ثابت كردن آن از جمله عوارض احتمالي حين عمل است. احتمال تبدیل شدن به عمل باز در موارد فوق، 3% است.

-عوارض و مشكلات دوره"پس از عمل" عبارتند از:

استفراغ و عدم تحمل غذا، جابجايي حلقه و كشش پاوچ، رسوخ حلقه به داخل معده، عفونت حلقه، چرخش مخزن پورت در زير پوست، نشت مايع از كاتتر يا بالون حلقه، بازگشت محتویات معده به مري ودرنهایت گشادی مري. استفراغ و عدم تحمل غذا در دوره بلافاصله پس از عمل حاكي از حساسيت و آلرژي نسبت به مواد تشكيل دهنده پروتز و نيز عدم جاگذاري صحيح حلقه در محل مناسب است. چنانچه حلقه درست روی دریچه ورودی معده ويا خيلي پايين‌تر از ان نصب شده باشد، هرکدام به تنهایی مي‌تواند منجر به تهوع و استفراغ، گیرکردن غذا و عدم تحمل ان گردد كه در اكثر مواقع عمل مجدد و جاگذاري صحيح حلقه ضرورت مي‌يابد.

استفراغ مكرر در دوره پس از عمل علي‌رغم نصب صحيح و قرارگيري حلقه در جاي مناسب، مي‌تواند باعث جابجايي حلقه و ياحرکت ناحيه خلفي معده از داخل حلقه به بالا شود و حجم پاوچ را افزايش داده و موجب انسداد گردد. شايع‌ترين عارضه عمل بندينگ، سُر خوردن و جابجا شدن آن است. اكثر جابجايي‌هاي حلقه از قسمت قدامي اتفاق مي‌افتد و علت آن كمي تعداد بخيه‌هاي ثابت كننده حلقه است. در موارد انسداد كامل معده عمل جراحي اورژانس جهت رفع انسداد ضرورت مي‌يابد. اتساع پاوچ بیشتر دراثر استفراغ در هفته‌هاي اول پس از عمل ايجاد مي‌شود اما گاهي ممكن است مدت‌ها پس از عمل و نيز در نتيجه زياد غذا خوردن پديد آيد. درمان اين عارضه در ابتدا تخليه محتويات حلقه، گذاشتن سوند معده براي 24 ساعت و كمپرس كردن محتويات پاوچ است. در اكثر موارد اين روش مي‌تواند درمان كننده باشد اما در صورت عدم پاسخ به درمان، عمل جراحي براي خارج كردن حلقه و يا اصلاح محل استقرار آن اجتناب ناپذير است. رسوخ ونفوذ حلقه به داخل معده حاصل بادکردن بیش ازاندازه حلقه است كه منجر به اختلال درخونرسانی بافت زير آن شده و به تدريج باعث سوراخ شدگی و ورود حلقه به داخل حفره معده مي‌گردد. اگرچه ممكن است علائم عفونت حلقه به طور واضح بروز نكند اما بيمار در چنين شرايطي از زياد غذا خوردن و عدم احساس سيري شكايت مي‌نمايدوگاهی هم دردهای مزمن وتیرکشنده اما خفیف در زمان غذاخوردن بروزمیکند. در راديوگرافي با ماده حاجب تشخيص سوراخ شدگی به راحتي داده مي‌شود و در آندوسكوپي نيز ممكن است قسمتي از ديواره حلقه که بداخل معده افتاده ديده شود. در صورت امكان، خارج كردن حلقه بايد به روش آندوسكوپي انجام شود و در غير اين صورت عمل مجدد جهت بیرون اوردن آن ضروري است. عفونت حلقه و كاتتر آن و حتي عفونت پورت به تنهایی مي‌تواند ناشي از عدم به كارگيري اصول ضدعفونی سازی درحين عمل، در زمان تزريق پورت براي تنظيم حلقه و يا به دلایل دیگر باشد. عارضه عفونت مخزن يا همان پورت، مي‌تواند حاكي از ايجاد رسوخ ونفوذ حلقه باشد. در چنين حالتي انجام اندوسكوپي براي رد مشكل سوراخ شدگی ضروري است. درمان عفونت حلقه به هر شكل، خارج كردن حلقه و منضمات آن است. در مواردي كه فقط پورت درگير عفونت موضعي مي‌شود مي‌توان با تجويز آنتي‌بيوتيك يا تعويض جاي آن، مشكل را رفع نمود. همچنين چرخش پورت كه منجر به عدم دسترسي به سطح پلاستيكي قابل تزريق آن مي‌گردد با عمل موضعي و اصلاح وضعيت آن قابل درمان است. نشت مايع از كاتتر يا بالون حلقه، عموماً درحين عمل اتفاق می افتد كه يا سوزن وارد حلقه مي‌شود و يا كاتتر آن بایک پنس قوی آسیب می بیند و پس از مدت كوتاهي مايع تزريقي به صورت تدريجي از درون حلقه يا كاتتر تخليه مي‌شود. درمان سوراخ شدگی حلقه، خارج كردن آن است. از عوارض بسيار مهم بندينگ، ايجاد بازگشت محتویات معده به مري و در موارد شديد آن، اتساع مري است كه ناشي از اختلال در حركات پيش برنده مري مي‌باشد. اين عارضه گاهي به علت سُرخوردگي حلقه و تنگي دردریچه تحتانی مری و نيز به دليل تزريق زياد مايع به داخل حلقه به وجود مي‌آيد كه بیشتر همراه با گیرکردن غذا توام بادرد مي‌باشد. درمان در مراحل ابتدايي، تخليه محتويات حلقه و غيرفعال كردن آن به همراه تجويز داروهاي لازم است. در مواردي كه پاسخ مناسب حاصل نشود عمل مجدد براي خارج كردن حلقه و انجام عمل باي‌پس معده به طور همزمان يا تاخيري براي جلوگيري از ايجاد عوارض بیشتر توصيه مي‌گردد.

ب) اسليو يا آستيني كردن معده (VSG)

 اين عمل جايگزيني خوب برای عمل باندينگ در افرادي است كه BMI بين 35 تا 40 دارند و به خصوص در كساني كه مشكل اصلي آن ها احساس گرسنگي مكرر مي‌باشد روش بسیارمناسبی است. همچنين در افرادي كه BMI بالاي 60 دارند جهت كاهش وزن مناسب تا انجام مرحله دوم عمل یعنی عمل سوئيچ اثنی عشر، انجام مي‌شود. به عبارت دیگر پس از آنكه كاهش وزن قابل توجهي باانجام اسلیو در اين بيماران ايجاد شد و BMI آن ها به زير 50 رسيد مرحله دوم كه سوئيچ اثنی عشراست ، انجام مي‌پذيرد. افرادي كه بيماري‌هاي زمينه اي نظير كم خوني ، كرون و آسم شديد دارند و يا بيماراني كه از داروهاي ضد التهابي غيراستيروئيدي استفاده مي‌كنند به دليل آنكه به زخم های حاشیه ای معده مستعد هستند، به جاي آنكه تحت عمل باي پس معده قرار گيرند، بهتر است عمل اسليومعده شوند. به بيماراني كه مايل به داشتن جسم خارجي مثل حلقه نيستند و از مراجعات مكرر براي تنظيم حلقه پرهيز دارند، انجام عمل اسليومعده پیشنهاد می شود. عمل جراحي آستيني کردن معده با بریدن وبرداشتن عمودی سه چهارم معده،درحدفاصل 2-3 سانتي‌متري دريچه خروجی معده به سمت حاشیه دریچه ورودی ان صورت میگیرد. براي پيشگيري از تنگي يا گشاد شدن یک چهارم باقیمانه معده لازم است از يك بوژي يا لوله با سايز 36 استفاده نمود.اين بوژي از طريق دهان و توسط متخصص بي‌هوشي وارد مري و سپس معده مي‌شود و در امتداد خم كوچك نگه داشته مي‌شود. در اين روش که تقریبا 80 درصد معده به طور عمودي به كمك ماشین دوخت استاپلر یا منگنه های مخصوصی بریده وهمزمان دوخته مي‌شود و شاخه‌هاي عصب وعروق اصلی معده ودریچه های ورودی وخروجی ان حفظ مي‌گردد. بنابراين عملكرد دريچه ها و حركات دودی معده به قوت خود باقي مي‌ماند و حجم معده به میزان تقریبی 50 تا 100 سي‌سي تقليل مي‌يابد. درواقع آن بخشی ازمعده كه مسئول ذخيره و انباشته شدن غذا مي‌باشدودرعین حال هورموني را به نام ghrelin ترشح می کندکه مسئول ايجاد گرسنگي و اشتها در فرد است حذف می گردد ودر نتیجه احساس سيري و بي اشتهايي براي فرد حاصل مي‌شود.

مزاياي عمل VSG

-در اين عمل عوارض اعمال بزرگي مانند باي‌پس و انحراف صفرا وپانکراس، نظير زخم حاشيه آناستوموز، كمبود ويتامين‌ها، انسداد روده و پوكي استخوان وجود ندارد.

-همچنين مشكلات ناشي از جسم خارجي(حلقه) مانند سُر خوردن ورسوخ حلقه و انسداد معده كه در عمل باندينگ ممكن است ايجاد شود و نيز مراجعات مكرر پس از عمل وجود ندارد.

-مسير عبور غذا فيزيولوژيك وکاملا طبیعی است وفقط حجم کمی از معده برای فرد باقی مانده است.

-عمل به روش لاپاراسكوبي انجام مي‌شود و معده‌ي برداشته شده از طريق يكي از همان سوراخ‌هاي موضع جراحی خارج مي‌شود.

-در صورت عدم پاسخ مناسب به درمان، به راحتي قابل تغيير به روش‌هاي ديگر نظير باي‌پس و دئودنال سوئيچ است.

-به لحاظ برداشت بخش عمده معده كه مسئول ايجاد اشتها و گرسنگي است و ذخيره غذا در اين قسمت انجام مي‌شود، در كاهش وزن موثرتر از بندينگ است.

-ميزان كاهش وزن طي 2 سال پس از عمل بين 60 تا80% از اضافه وزن بدن مي‌باشد.

معايب و نقاط ضعف عمل VSG

-شيريني خور شدن بيماران منجر به كندي سير كاهش وزن مي‌شود. در مواردي كه بيمار دوباره وزن مي‌گيرد عمل مجدد براي برداشتن آن قسمت از معده که گشاد شده انديكاسيون دارد.

-مشكلات ناشي از منگنه کردن نظير نشت محتویات اسیدی معده ازلابلای انها بايد مورد تأمل قرار گيرد.

-85% معده در اين عمل برداشته مي‌شود و از شكم خارج مي‌گردد لذا عمل غيرقابل برگشت است. اين نكته راباید قبل ازعمل به بیمار یاداوری نمود.

عوارض VSG

مهمترين و شايع‌ترين عارضه در اين عمل نشت ازمسیر منگنه ها (استاپلرها) و ایجاد فيستول معده است که تنها در6 الی 8 درصد افراد ودر طی روزهای 5 تا 8 پس از عمل اتفاق می افتد و بعد ازاین زمان احتمال این عارضه منتفی میگردد. با استفاده از استاپلرهای جدیدی که باتکنولوزی مدرن تر،به بازار امده است این عارضه رو به کاهش گذاشته وبا مراقبت ها وهمکاری بیمار دردوره پس از عمل در مشی تغذیه ورعایت اصول غذاخوردن، ازمیزان نشت محتویات معده ازمیان استاپلرها کاسته شده است. به جز اين با درجات كمتري آسيب طحالي به میزان نیم درصد كه ممكن است منجر به اسپلنكتومی یابرداشتن طحال شود و همچنين لخته در وریدهای عمقی پا و آمبولي ريه، به میزان نیم درصد وبروزمشکلات تنفسي، در فهرست عوارض پس از اين عمل قرار دارد. خونريزي از محل استاپلرها در دوره پس از عمل با شدت حدود نیم درصد موارد نيز بايستي مورد توجه قرار گيرد. ميزان مرگ و مير اين عمل جراحي كمتر از 1% گزارش شده است. مراقبت‌هاي پس از عمل در روز دوم پس از عمل از بيماران در بخش راديولوژي، عکسبرداری باماده حاجب خوراکی به عمل مي‌آيد و چنانچه معده‌ي موزي شكل، بدون نشت از محل استاپلينگ مشاهده گردد، درن شكمي كه در مجاورت آن قرار دارد خارج و رژيم مايعات صاف شده و رقيق شروع مي‌شود. بيماران تا دو هفته پس از عمل فقط بايستي از مايعات صاف شده يا حجم كم و جرعه جرعه استفاده كنند؛ ازهفته دوم به بعد رزیم سبک ونرم شروع و تدريجاً به شکل عادی به خوردن غذاهای معمولی میپردازند. بيماران اكيداً بايستي از مصرف غذاها با حجم زياد و نيز نوشابه‌هاي گازدار(بدليل ايجاد ناگهاني حجم) خودداري كنند، در غير اين صورت خصوصاً در روزهاي اول پس از عمل منجر به ایجادعارضه نشت معده و به طور ديررس منجر به دردهای معده و افزايش تدريجي حجم آن مي شود و كاهش وزن را با كندي و يا توقف مواجه مي‌نمايد.

ج)پارتیشن کردن عمودي با باند سليكون (VBG)

در اين عمل كه به نام Mason Procedure نيز ناميده مي‌شود، مرحله ی محدود كننده‌ آن در معده شبيه باي پس مي‌باشد که متعاقبا توضیح داده خواهدشد، و معده با حجم حدود 50 سي‌سي به وسيله استاپلر از زاويه هيس تا حدود 8 سانتي‌متر پايين تر از كارديا بطور عمودي دوخته و يا قطع مي‌گردد. اين پاوچ توسط يك باند ظريف سليكوني كه غيرقابل تنظيم است، با گايد يك بوژي5/1 تا 2 سانتي متري با باقيمانده معده جداسازي مي‌شود. براي اين كار همچنين مي‌توان از باند گورتكس به طول 5 سانتي‌متر (بطور دايره‌اي) استفاده نمود. غذاي خورده شده به محض ورود به پاوچ ، از طريق باريكه‌اي كه به وسيله اين باند ايجاد شده به تدريج وارد قسمت باقيمانده معده در پايين مي‌شود. ميزان كاهش وزن بيماران در طي 1 سال بعد از عمل بين 40 تا 50 درصد از اضافه وزن بدن است. در اين روش كاهش وزن كوتاه مدت در اوايل بسيار چشمگير است اما در دراز مدت سير كاهش وزن متوقف مي‌شود زيرا اكثر بيماران به مصرف شيريني جات روي مي‌آورند. يك سوم بيماران طي 10 سال پس از عمل به وزن قبلي‌شان باز مي‌گردند. شايع‌ترين عارضه ديررس پس از عمل، GERD (بیماری بازگشت غذا از روده به معده ) و استفراغ به ميزان 16 تا 21% موارد است. از جمله عوارض ديگر اين عمل، تنگي خروجي، از هم گسيختگي و باز شدن استاپلرها و گشاد شدن پاوچ مي‌باشد. مهاجرت و جابجايي حلقه و گاهی استفراغ‌هاي مكرر و مقاوم به درمان و نيز نفوذ باند بداخل معده از عوارض غيرشايع اين عمل است كه منجر به عمل جراحي مجدد مي‌گردد. براساس موارد ذكر شده و به لحاظ كاهش وزن كوتاه مدت و ناكافي ، امروزه این عمل كمتر انجام مي‌شود.

نویسنده: دکتر سید مجید سادات منصوری متخصص جراحی عمومی و فلوشیپ لاپاراسکوپی پیشرفته از انگلستان

منبع: https://drsadatmansouri.com

 

ادامه ی مطالب در مقالات بعدی......................................